普通两性霉素B治疗急性白血病化疗后肺部真菌感染25例临床分析石家庄平安医院血液科  石家庄市博士血液病研究所（石家庄 050021） 刘清池 王要刚 梁春耕 吴 桥 武大勇 冯新旺 李建英感染是急性白血病化疗后最常见、最严重的并发症。一旦感染发生，则会影响化疗的继续进行，甚至危及生命。随着广谱抗细菌药物的大剂量应用，肺部真菌的感染占有相当比例。本文总结我院2003年1月--2004年12月确诊急性白血病患者化疗后肺部真菌37例，25例用氟康唑、伊曲康唑治疗无效，给以普通两性霉素B治疗取得较好临床疗效。1 资料与方法1.1 一般资料 25例患者均通过血液常规、骨髓细胞学、细胞组织化学染色、流式细胞学、分子学检查而确诊。其诊断均符合急性白血病诊断标准﹝1﹞。其中急性淋巴细胞白血病5例（T-细胞1例，B-细胞4例），急性非淋巴细胞白血病20例（M12例，M26例， M43例，M59例 ）。 男性16例，女性9例。年龄4—60岁，中位年龄 32岁。 1.2肺部真菌的感染诊断  诊断痰涂片找到真菌菌丝和芽生孢子，或同时痰真菌培养2次以上阳性者。结合以下标准诊断为肺部真菌感染：① 除基础疾病表现外，原有肺部感染经足量抗菌治疗无好转，甚至症状加重；② 长期应用广谱抗菌素，有导致真菌感染治疗方面的诱因；③胸片或胸部CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变如曲菌球的X线表现。1.3 本组病例真菌感染临床表现1.3.1 临床表现：全部25例均有发热，体温最高39.3℃，最低37.6℃，其中咳嗽、咯痰22例(88.0%)，胸痛、呼吸困难2例(8%), 咯血3例(12%)。体征无特异，闻及干湿性罗音18例，听诊呼吸音可减弱4例，胸膜摩擦音3例。1.3.2实验室检查：中性粒细胞9/L10例, 中性粒细胞:0.5×109 /L～1.0×109 /L13例, 中性粒细胞>1.0×109/L2例。全部病例均做胸部CT：其中6例可见典型霉菌球，为圆形病变,内有一偏心的透亮区。2例见少量胸腔积液。大部分病例呈多样性，上下肺野均可累及，或弥漫性小片状、斑片状阴影，或部分融合成大片状致密影，边缘模糊，或为云雾状。1.3.3 病原学检查：25例中23例有痰液排出，行痰涂片和痰培养检查（至少2次以上涂片和培养），涂片见菌丝者12例，连续2次以上痰培养有真菌21例，连续3次培养及涂片均阴性者4例。见表1。1.3.4 既往抗菌药物应用：25例均应用第三代头孢菌素（包括含酶抑制剂）、第四代头孢菌素、氟喹诺同类和氨基糖甙类两种以上抗细菌治疗5~14天，临床症状、体征及×线检查无好转，经脉应用氟康唑或伊曲康唑7天以上无效。  表1 21例急性白血病合并肺部真菌感染的真菌类型真菌种类 例数  真菌种类 例数白色假丝酵母菌  10  无名假丝酵母菌 1热带假丝酵母菌  3  克柔假丝酵母菌 1伪热带假丝酵母菌  3  近平滑假丝酵母菌 1光滑球拟酵母菌  1  曲霉菌属  1 1.2 治疗方法 全部病例在保肝、对症、营养、支持治疗等基础上，给以普通两性霉素B（华北制药）治疗。两性霉素B用法：成人初始剂量为5mg 加入葡萄糖液500ml 内缓慢静脉滴注（不宜用生理盐水稀释，以免发生沉淀）。滴注时间维持在6~8小时，第2、3天可用10 mg 加入葡萄糖液500ml缓慢静点 ,若无严重反应，第4天起每日增加5mg 加入1000ml 葡萄糖液中缓慢静点，滴注时间宜维持在8小时以上。一般每日25mg 维持即可，最大剂量为50mg /d 。治疗总量2~5g。儿童用法：由于两性霉素B所具有严重毒副作用，尤其是肾脏毒性作用。所以在儿童病例中应严格其用量。即初始剂量从0.1mg·kg-·d-开始，4天内增加到0.5mg·kg·d-，若无严重反应，以后维持在0.5mg·kg-·d- .总量控制在20~25mg·kg-。两性霉素B无论其剂量大小，均在给药前给予地塞米松2.5~5.0mg 静点，以预防寒战发热、过敏反应等副作用。如加量后出现寒战发热等过敏反应，再返回上一剂量，再次加量后延长输液时间1~2小时，或地塞米松剂量加倍，连用3天无发热反应，地塞米松逐渐减量至2.5~5.0mg。在用药期间应严密观测肝、肾功能及电解质（特别注意血清钾），发现异常及时调整用量或者停药。有条件的情况下可在心电监护下应用。在应用两性霉素B的同时，要注意碱化利尿、补钾。每天补液量在50~80ml·Kg- ,补钾量在6~9g·d- 。2 结果疗效：25例并发感染患者中，23例治愈、好转，临床症状消失，复查胸片、或CT原有病灶消失或明显吸收。1例病情无好转自动出院。1例死亡。副作用与处理：在两性霉素B治疗过程中，寒战发热6例（24%），给地塞米松或扑热息痛临时退热，再次应用两性霉素B前加大地塞米松的用量，本组最大剂量用至15mg。发生低血钾4例(16%)（分别为2.89mmol/L、2.97 mmol/L、3.01 mmol/L、3.17 mmol/L），经及时处理均得以纠正，本组最大补钾量每日9克。窦性心动过缓1例,心率最慢时32次/分，给以阿托品并补钾而纠正。耳鸣1例，停药后恢复。未发现严重肝、肾 功能及心肌损害。3 讨  论肺部真菌感染的诊断，特别是早期诊断至关重要，在临床实践中如怀疑肺部真菌感染，应针对性多做真菌检验如痰培养、痰涂片找真菌。肺部CT检查能较普通X线片更早的发现病灶，且易于与细菌感染相鉴别，故怀疑肺部真菌感染时，应早做肺部CT检查。白血病患者容易发生真菌感染的可能机制有：（1）、中性粒细胞数量减少和功能缺陷。白血病细胞能抑制骨髓正常粒系细胞的生成，加之化疗药物对骨髓的抑制毒性，在诱导缓解期常发生显着的粒细胞缺乏症，极易发生各种细菌或真菌的感染。当中性粒细胞〈1.0×109/L，感染机会中度增加，中性粒细胞〈0.5×109 /L显着易感染，中性粒细胞〈0.1×109/L几乎均有严重感染﹝2〉。感染的发生还和粒细胞缺乏持续时间相关，超过2周者几乎都有严重感染，且真菌感染危险性显着增高。粒细胞的趋化、游走、吞噬及杀菌功能降低，不能产生正常的炎症反应，感染极易扩散。（2）、免疫缺陷。化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱，免疫球蛋白合成减少，补体缺乏，使机体的防御能力显着减弱，加之细胞免疫功能减低，患者易发生范围广泛的各种病原体感染。（3）、医源方面。广谱抗生素、化疗、导管、输液（特别是肠外高营养疗法）等都能降低机体防御功能或为病菌入侵创造条件而增加了真菌感染机会。两性霉素B为多烯类抗真菌抗生素，主要作用于细胞膜的甾醇，使菌体溶解破坏。它对多种真菌都显示出较强的杀菌作用。因此，两性霉素B常常作为深部真菌感染的首选药物。本组病例25例曾用氟康唑、伊曲康唑治疗7天以上无效，改用两性霉素B治疗3~8天发热控制、症状好转，可见两性霉素B治疗肺部真菌感染疗效迅速而可靠。但由于该药毒副作用较大，特别是容易发生寒战高热反应，限制了其应用。我们在临床应用时，提前用地塞米松5~10mg静滴，能够有效地预防寒战高热反应。另外在应用时应严密观测血钾变化，发现血钾有降低趋势时及时加大补钾药量。综上所述,白血病患者真菌感染给予两性霉素B治疗,绝大多数能治愈或有效控制，不良反应可预防，普通两性霉素B治疗肺部真菌感染安全有效。参考文献：1 张之南.血液病诊断及疗效标准[M]. 第2版，北京；科学出版社，1998；171-2582 实用内科学.陈灏珠.主编。11版，北京；人民卫生出版社，2001，2104-2105

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