第14章抗精神病药要点1．掌握氯丙嗪的药理作用、作用机制、临床应用及常见不良反应。 2．了解其他抗精神失常药的作用特点及用途。 抗 精 神 失 常 药 精神失常是多种原因引起的精神活动障碍一类 疾病的总称 包括: 精神病，亦称精神分裂症 （抗精神病药） 抑郁症 （抗抑郁症药） 躁狂症 （抗躁狂症药） 焦虑症 （抗焦虑症药、苯二氮 卓 类药治疗） 第一节 抗精神病药 精神病又称精神分裂症，主要表现病人的思维、情感、行为发生异常 根据临床症状，将其分为两型 阳性症状为主（幻觉、妄想）阴性症状（情感淡漠，主动性缺乏）抗精神病药 又称神经松弛药。 按其化学结构分为吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类及其他类。 多数抗精神病药大多对Ⅰ型治疗效果好，对Ⅱ型则效果较差甚至无效 一、吩噻嗪类 氯丙嗪是这类药物的典型代表，也是目前应用最广的抗精神病药物 [药动学] 口服吸收不规则，局部刺激性较强，可用深部肌注；静脉注射可致血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射。 剂量个体化 易透过血脑屏障及胎盘 氯丙嗪药理作用 [药理作用及机制] （一）对中枢神经系统的作用 1、抗精神病作用 对中枢神经系统有较强的抑制作用， 称为神经安定作用 增强中枢抑制药的作用（麻醉药、镇静 催眠药、镇痛药）合用减量①黑质—纹状体通路 调控锥体外系运动功能 DA↓——帕金森病（帕金森综合症） DA↑——不自主运动（手足徐动症、舞蹈病） ②中脑－皮层： 调节认知、思想、感觉、 理解、推理能力 ③中脑－边缘叶：调控情绪和感情表达活动 ④结节——漏斗通路 与内分泌功能有关 延髓化学感受区（呕吐中枢） 调控呕吐反应 脑内DA神经通路及其功能 脑内DA受体及其亚型 5种亚型：D1、D2、D3、D4、D5 主要存在D2受体 中脑边缘系统中脑皮质通路 作用机制 通过阻断中脑边缘系统和中脑皮质通 路的D2受体而发挥疗效 由于同时阻断黑质纹状体中的DA受体，常不同程度引起锥体外系的副作用 2、镇吐作用 作用较强 小剂量阻断延脑催吐化学感受区的D2受体 大剂量直接抑制呕吐中枢 不能对抗前庭刺激引起的呕吐（如晕动症） 对顽固性呃逆有效3、体温调节的作用 特点 其降温作用随外界环境温度的变化而变化 环境温度低于正常体温时，可使人的体温降低到正常体温以下 对正常人及发热病人的体温均有影响 机制： 抑制体温调节中枢D2受体，使体温调节失灵 （二）对自主神经系统的作用 无治疗意义，主要表现副反应 抗α受体——体位性低血压 升压时用NA不用AD 抗M受体——引起口干、便秘、视力模糊 等副作用（三）内分泌系统作用 阻断结节漏斗通路D2受体 1、精神分裂症 [临床应用] 对急性患者效果显著，对慢性疗效差对精神分裂症主要用于Ⅰ型，对 Ⅱ型疗效差甚至加重病情不能根治，需长期用药甚至终生治疗2、止吐对多种药物（如强心苷、吗啡、四环素等）和疾病（尿毒症和恶性肿瘤）引起的呕吐有显著止吐作用 顽固性呃逆 对晕动症引起的呕吐无效 3、人工冬眠 严重创伤、感染性休克、高热惊厥[不良反应及注意] 1、一般反应 中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等） M受体阻断症状（口干、便秘、视力模糊、 眼压升高等 ）青光眼禁用 α受体阻断症状（体位性低血压） 2、锥体外系反应 可出现四种表现 ①急性肌张力障碍：多出现用药后1~5天。 表现强迫性张口、伸舌、斜视、吞咽 困难、呼吸运动障碍等。 ②帕金森综合症：表情呆板，肌张力增高， 动作迟缓，肌肉震颤、流涎等 ③静坐不能：坐立不安，反复徘徊 机制：阻断黑质—纹状体D受体，胆碱能神经功能增强所致 措施： 药物减量，停药可减轻或消除 可用中枢抗胆碱药缓解（安坦）④迟发性运动障碍 长期用药后 表现头面部不自主刻板运动，舞蹈样手足徐动症 机制： D受体数目上调 措施： 目前尚难治疗,氯氮平可以改进 一旦出现，停药或减药 禁用中枢抗胆碱药 3、内分泌系统反应 长期用药可致内分泌系统功能紊乱 乳腺增生、乳腺癌患者禁用 4、过敏反应 常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎 少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞 减少 应立即停药，对症处理5、急性中毒反应洗胃、对症处理、中枢兴奋药氯酯醒、严重者进行血透昏睡、血压下降至休克，心肌损害。昏迷至死。其他吩噻嗪类药物特点： 奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静： 1、抗精神病作用强 2、镇静作用弱 3、镇吐作用强 4、锥体外系作用强 5、其他不良反应少二、硫杂蒽类 氯普噻吨（泰尔登） 作用特点 其调整情绪，控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强 抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪 不良反应较轻，锥体外系症状也较少 临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者三、丁酰苯类 氟哌啶醇 作用特点 1、抗精神病作用强而久 2、锥体外系反应发生率高，程度严重 四、其他类五氟利多 特点： 1、作用持久 2、用于精神病的维持与治疗氯氮平 广谱抗精神病药 机制：选择性阻断边缘系统的D2受体， 对黑质纹状体通路的D2受体影响小 作用特点 1、作用较强，其他药物无效者常能奏效 2、几无锥体外系反应 不良反应： 严重的是产生粒细胞减少或缺乏 多发生在用药开始阶段 措施： 定期查血常规 及时发现，立即停药 积极抢救（如使用抗生素，输白细胞或输 血， 适当使用糖皮质激素）舒必利 作用特点 对紧张型精神分裂症作用强 对其他药物无效的难治性病例有效 锥体外系不良反应少 抗躁狂、抑郁症药 躁狂抑郁症又称情感性精神障碍，是一种以情感病态变化为主要症状的精神病 躁狂或抑郁两者之一反复发作——单相型 躁狂和抑郁两者交替发作——双相型 病因 单胺学说 可能与脑内单胺类功能失衡有关 NA↑——躁狂 NA↓——抑郁 5-HT ↓ （共同基础）药物治疗学基础按单胺学说理论 凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能——抗躁狂症 凡能提高中枢5-HT功能，提高NA功能——抗抑郁症 抗躁狂药 躁狂症表现： 情感活动呈病态性高涨，表现兴奋 多话、多动作，直至发生躁狂行为 发病机制 单胺学说 脑中 5-HT↓ NA↑ 碳酸锂[药理作用及机制] 1、治疗躁狂症的首选药 2、治疗量时对正常人精神活动几无影响， 但对躁狂病人则疗效显著，控制躁狂 发作 机制： 1、促进神经细胞对突触间隙中NA的再摄 取，增加其转化和灭活，从而使突触 间隙中 NA浓度降低。 2、促进5-HT的生成和释放，使突触间隙 中5-HT浓度增加，锂能使5-HT受体 敏感化 [不良反应] 1、常见胃肠道刺激症状，乏力，手震颤，口渴 多尿，体重增加等 2、急性中毒： 早期表现有发音不清，震颤加重，进而出现 神经系统症状如共济失调、谵妄、意识障碍、 惊厥、昏迷，可以致死。 措施：中毒时无解毒药 只有用生理盐水促进锂排出， 应用锂盐必须监测血药浓度抗抑郁症药 丙米嗪（米帕明） 多塞平（多虑平） 去甲丙米嗪 阿米替林选择性5-HT再摄取抑制药非选择性单胺 再摄取抑制药选择性NA摄取抑制药（5-HT、NA） 丙米嗪（米帕明） 特点： 1、对正常人，不表现兴奋或提高情绪 对抑郁症患者，能明显提高情绪，精神振奋 2、疗效慢，故不作应急治疗用药 作用机制： 主要阻断NA、5-HT在神经末梢（突触前膜） 的再摄取机制 抑制脑内突触前膜对NA及（或）5-HT的再摄取 突触间隙NA、5-HT浓度↑ 突触传递功能↑ 抗抑郁 [不良反应及注意] 1、外周抗胆碱反应 可阻断M受体 前列腺肥大、青光眼患者禁用 2、心血管反应 可见心率加快，体位性低血压，剂 量过大，可致心律失常，诱发心衰 高血压、心脏病患者禁用 3、精神异常反应 老年或用药过量可出现躁狂症发作 双相型抑郁症可转为躁狂发作， 故本品只适用于单相型抑郁症治疗NA摄取抑制药 选择性抑制NA的再摄取，用于以脑内NA缺乏为主的抑郁症，尤其适用于尿检MHPG（NA的代谢物）明显减少的患者。 特点：起效快，而镇静作用、抗胆碱作用和降压作用弱。 选择性５－HT再摄取抑制药 对5-HT再摄取的抑制作用选择性更强，对其他递质和受体作用甚微。 很少引起镇静作用，也不损害精神运动功能。对心血管和自主神经系统功能影响很小。 舍曲林（sertraline）和曲唑酮（trazodone） 第三代抗抑郁症药物，治疗轻、中度抑郁症的疗效与三环类抗抑郁症药相似, 副作用少。选择性5-HT再摄取抑制剂

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