浙江临床医学 2004 年 5 月第 6 卷第 5 期· 436 ·作者单位 :321000浙江金华广福医院 (陈本林 )310006 杭州市第一人民医院 (卫法泉 )BIS监测下氟吗西尼与多沙普仑拮抗异丙酚疗效观察陈本林 卫法泉异丙酚静脉微泵麻醉复合硬膜外阻滞是近来临床常用的一种麻醉方法 , 麻醉后能否及时消除药物效应滞后引起的呼吸抑制 , 防止麻醉后低氧血症是大家广泛关注的问题之一。我们对国产氟吗西尼多沙普仑拮抗异丙酚的镇静作用作了对照 ,并在脑电双频谱指数 (Bispectral index BIS)的监测下 ,对其可行性进行初步探讨。1 资料与方法1. 1 病例资料 90 例 ASA Ⅰ～ Ⅱ级的胸腹部肿瘤手术患者 ,男 51 例 ,女 39 例。年龄 45～ 76 岁 ,体重 52～ 76Kg ,身高156～ 178 cm , 手术时间 161～ 290min(平均 240 ± 52min) , 随机分 A、 B、 C 3 组 ,每组 30 例 ,见表 1。术毕 A 组注射氟吗西尼 , 由浙江奥拓康制药公司提供 , 批号 020607 ; B 组注射盐水多沙普仑 , 由江苏徐州恩华药业集团有限责任公司提供 ,批号 020601 ;C组注射 0. 9 %氯化钠注射液。1. 2 麻醉与拮抗方法 术前随访时详细向病人解释唤醒时需配合的要求 , 术前 30min 肌注苯巴比妥钠 0. 1 , 阿托品0. 5mg , 入室静脉开放通路连接 EKG、 SPO2、 BP及丹麦产脑电双频谱指数 (BIS) , 记录相关读数作为基础值。采用全麻静脉异丙酚输入联合硬膜外麻醉 , 诱导用咪唑安定 0. 10/kg ,芬太尼 3μ g/ kg ,异丙酚 2mg/ kg ,琥珀胆碱 1. 5mg/ kg ,面罩吸氧去氮后 ,气管插管连接麻醉机控制呼吸 ,VT8ML/ kg ,F12 次 / min , E: I 为 1 :1. 5 ,SPO2 维持在 99 %～ 100 % , PetCO230 %～ 35 %。用微泵静脉连续输入异丙酚 6～ 10mg/ kg. h - 1 , 维库溴铵维持肌松 ,硬膜外按时加 0. 25 %布比卡因 ,手术结束常规拮抗肌松 ,随机注射 A、 B、 C 3 组 10ML 稀释液 ,1min 后记录唤醒时间、拔管时间、自主睁眼时间、语言指令反应时间、完全清醒时间、及各时段 BIS值及血流动力学参数 , 并记录术后 3h 嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制等副反应。1. 3 统计 3 组资料数值以均数 ±标准差表示 ( x ± s) , 应用 t 检验统计处理 : P 1. 4 结果 病例年龄、体重、身高、手术种类及手术时间 3组基本一致 ,无统计学意义 ,见表 1。血流动力学稳定 ,无统计学差异 ( P > 0. 05) ,见表 2。术中 BIS值稳定组间无差异 ,术毕唤醒时间 , A组有 18 例 4. 0 ± 2. 0min , B 组 15 例 6. 0 ±2. 5min ,C组 10. 0 ± 3. 0min 有 18 例唤醒 ,A、 B 两组用拮抗剂后唤醒时间明显比 C组自然唤醒快 ( P BIS值分别为 82、 83、 82 ,组间无差异。完全清醒时间 , A 组10. 8 ± 2. 6min ,B 组 13. 0 ± 2. 8min ,C组 24. 0 ± 9. 8min。 A、 B两组复苏时间明显比 C组自然苏醒快 ( P 升速度 A、 B 组明显比 C组快。 3 组苏醒时的 BIS值均为 98 ,组间无差异 ,见表 3。术后副反应 ,恶心呕吐 B、 C组各 1 例 ,术后 1 小时内 A 组 12 例、 B 组 13 例、 C组 15 例有嗜睡。无低氧血症 ,呼吸抑制现象。表 1 3组病人基本资料 (n = 90 ,x± s)分组 性别 年龄 体重 身高男 女 ( Y) ( kg) (cm)A 15 15 58 ± 17 64 ± 11 162 ± 4B 19 11 52 ± 19 61 ± 9 164 ± 7C 17 13 50 ± 20 59 ± 10 166 ± 4组间比较 P > 0. 05表 2 A、 B、 C3组病人血压、心率、呼末 CO2 变 (n = 90 ,x± s)分组 SP (mmHg) DP (mmHg) HR (次 / min) PETCO2 (mmHg)A 143 ± 17 98 ± 10 72 ± 20 0术前 B 152 ± 13 96 ± 11 80 ± 12 0C 138 ± 20 92 ± 9 76 ± 15 0A 101 ± 20 * 63 ± 17 * 120 ± 25 * 30 ± 6术中 B 110 ± 15 * 65 ± 20 * 112 ± 21 * 31 ± 5C 105 ± 27 * 68 ± 18 * 116 ± 19 * 30 ± 6A 132 ± 19 88 ± 13 98 ± 16 35 ± 3拮抗前 B 140 ± 17 90 ± 15 96 ± 20 36 ± 3C 145 ± 11 92 ± 13 95 ± 18 36 ± 2A 149 ± 20 92 ± 11 86 ± 19 40 ± 2拮抗后 B 136 ± 19 95 ± 10 89 ± 16 41 ± 3C 135 ± 16 90 ± 12 88 ± 15 40 ± 2与术前比较 * p 0. 05表 3 复苏时间与 BIS值变化 (n = 90 ,x± s)变量 复苏时间 (min) BIS值A B C A B C唤醒时间 4. 0 ± 2 * 6. 0 ± 2. 5 * 10. 0 ± 3 82 ± 2 83 ± 3 82 ± 2拔管时间 5. 3 ± 1 * 6. 0 ± 1. 1 * 10. 9 ± 3 84 ± 3 86 ± 4 83 ± 2自主睁眼 5. 5 ± 1 * 6. 5 ± 1. 5 * 15. 6 ± 6 91 ± 4 92 ± 4 91 ± 3语言指令反应 6. 0 ± 1 * 6. 7 ± 1. 0 * 16. 3 ± 7 97 ± 2 96 ± 2 96 ± 3完全清醒时间 9. 8 ± 2 * 10 ± 2. 8 * 24. 5 ± 8 98 ± 2 98 ± 2 98 ± 2A、 B 两组与 C组比较 * P 2 讨论多数学者认为 BIS值是判断麻醉镇静深度最为准确、敏够量的镇静药咪唑安定 , 结果表明降低了患儿的应激反应 ,减少氯胺酮的用量和降低心血管反应 , 两者合用能保持交感神经的高兴奋性 ,同时防止其过度兴奋 ,并减少躁动不安的发生。参考文献1 徐福涛 ,顾晓萍 ,业光衡 ,等 . 咪唑安定和异丙酚联合诱导的临床观察 . 临床麻醉学杂志 ,2000 ,16 :8.2 张国楼 . 麻醉意外和并发症 . 见 :盛卓人 ,况铣 ,李文硕主编 . 临床麻醉学 . 第 1 版 . 上海 :上海科学技术文献出版社 . 1996. 120.3 赵平 ,郭艳辉 ,孔娟 ,等 . 咪唑安定对学龄前儿童静脉滴注氯胺酮药代动力学的影响 . 中华麻醉学杂志 ,1999 ,6 :380.浙江临床医学 2004 年 5 月第 6 卷第 5 期 · 437 ·潘继品 周 敏 吴 捷 商 剑作者单位 :313300浙江省安吉县第一人民医院麻醉科小剂量杜氟合剂对双侧颈丛阻滞后血压和心率的影响感、实时、方便的指标。它能很好反映意识状态 ,并与脑中异丙酚浓度有关 ,麻醉深度与异丙酚用量、血中药物浓度有非常好的相关性 1 ,2 。我们选择年龄、体重、麻醉方法及手术时间相等的择期胸腹部肿瘤手术病人 , 采用微泵静脉输入异丙酚 ,连续观察 BIS值变化。当异丙酚从 6mg/ kg· h - 1 增加到 10mg/ kg· h - 1 时 , BIS值从 65 ± 5 直线下降至 45 ± 3 , 说明随着异丙酚用量的增加 , BIS值呈相关性降低 , 与 Isielin报道 3 BIS值 40～ 55 之间时的麻醉深度较适合相似。 Kurita等 4 在评价 AEP - index与 BIS值对镇静和麻醉深度预测准确性时 , 表明 AEP index对手术切皮反应的可靠率为 0. 91 ,而 BIS为 0. 537 , Beer 等认为 5 AEP - index对疼痛刺激较BIS更敏感 ,而 Ibrahim等认为 6 BIS值的高低与病人意识消失和痛刺激反应消失有明显相关性 , 说明 BIS值监测可很好反映异丙酚麻醉镇静的深度 , 使微泵输入更方便、更准确、更及时 ,避免因其它因素盲目减少或追加异丙酚剂量从而导致心血管功能紊乱。同样 ,用 BIS值判断异丙酚麻醉后唤醒时间 ,使临床更直观 ,更可信 ,有一定的数据证实 ,更符合安全医疗。本组 BIS值监测发现 ,用拮抗药后唤醒时间明显比自然唤醒时间缩短 ( P 药后 4min 有 18 例 BIS值从 50 迅速上升到 82 ,可唤醒 ,多沙普仑用药 6min 后有 16 例 BIS值从 48 上升至 83 ,可唤醒 ,说明氟吗西尼和多沙普仑均可拮抗异丙酚的中枢镇静作用 ,苏醒时间与 BIS值呈同步趋势。当 BIS在 80 以上有 50 %以上病人可唤醒 ,90 以上可完全唤醒。因此 ,通过术中、术后连续监测 BIS可提供直观的麻醉深度及苏醒程度指标 , 从而降低全麻并发症 ,提高安全性。参考文献1 Kearse LA , Rosow WC , Zaslavsky A , et al . Bispectral analysis ofelectroencephalogram predicts conscious processing of informationduring Propofol sedation and hypnosis. Anesthesiology ,1998 ,88:25～ 34.2 Malinga M , Peitfaux F , Lepage J Y,et al. Dose - response relation -ship between target - controlled concentration of Propofol and bispectralindex. Br J Anaesth ,1998 ,80(Suppl) :A1320.3 Iselin Chaves IA . The effect of interaction of Propofol and alfentanilon recall ,loss of consciousness and the bispectral index. Anesth Analg ,1998 ,87 :949～ 955.4 Kurita T , Doim , Katoh T , et al . Auditory evoked potential indexpredicts the depth of sedation and movement in response to skin inci -sion during sevoflurane anesthesia. Anesthesiology ,2001 ,95 :364～ 370.5 Beer NA ,Hooff JC ,Cluitmans PL ,et al. Haemodynamic responses toincision and sternotomy in relation to the auditory evoked potential andspontaneous EEG. Br J Anaesth ,1996 ,76 :685～ 693.6 Ibrahim AE , Taraday J K , Kharasch ED ,et al. Bispectral index moni -toring during sedation with sevoflurane ,midazolam ,and propofol. Anes -thesiology ,2001 ,95 :1151～ 1159.颈丛阻滞尤其是双侧颈丛阻滞后易引起心血管反应 ,出现一过性血压升高 ,心率增快 ,增加患者的氧耗与麻醉风险 , 并导致患者主观上的不适感 , 为防治该反应发生 , 我们试用杜氟合剂小剂量预防性应用 ,经观察对血压 (BP) 、心率( HR)有较好的稳定作用。现总结如下。1 资料与方法1. 1 临床资料 所有病例为 2002 年 3～ 10 月间手术病人。选择标准 : (1)年龄 20～ 65 岁 ,性别不限。 (2)行甲状腺腺瘤摘除术、甲状舌骨囊肿切除术等病例 , 均无甲亢征象。 (3)ASA 评分 Ⅰ - Ⅱ级 ,无严重心肺、肝肾疾病。 (4)甲状腺功能测定为正常者。共入选 40 例 ,其中杜氟合剂组 20 例 ,男性 6例 ,女性 14 例 ,平均年龄 (42. 75 ± 10. 31) 岁 ;对照组 20 例 ,男性 8 例 ,女性 12 例 ,平均年龄 (42. 60 ± 12. 25) 岁。两组间性别、年龄、身高、体重等差别均无显着性意义。1. 2 分组与方法 采用随机对照、双盲区组随机法 , 四人为一区组 ,再根据随机表数字进行编号分组 ,随机分入 A 组和 B 组。 A 组为试验组 :杜冷丁 0. 5～ 0. 8mg/ kg加氟哌啶 (氟哌利多 ) 0. 03～ 0. 05mg/ kg ,用生理盐水稀释至 5ML。 B 组为对照组 : 生理盐水 5ML。以上两种药剂由设计者临时配制 ,抽在外观相同的一次性针筒中 ,贴上 1、 2 号标签 ,交给麻醉医生使用 (对患者与麻醉医生隐瞒 ) , 所有患者术前常规肌注鲁米那 100mg , 用 1 %利多卡因与 0. 25 %布比卡因共30ML(不加肾上腺素 ) , 以颈 4 横突 1 针法行一侧颈深浅丛与另侧颈浅丛阻滞 , 颈深丛注局麻药 7ML , 浅丛每侧10ML。术中镇痛完善能满足手术需要 ,如有镇痛不全者 ,则放弃试验 ,往下递补一位 ,输液按 8～ 15ml/ kg· h - 1 (林格氏液 ) 。在颈丛阻滞前 5min 按各病人分组不同分别加入马菲氏滴管内静脉注入杜氟合剂或生理盐水。1. 3 观察指标 用 Datex型无创监护仪作持续的基本监测 ,分别记录颈丛阻滞前 15min , 颈丛阻滞后 10min、 20min、30min、 60min 的收缩压 (SBP) 、舒张压 ( DBP) 、心率 ( HR) 。1. 4 统计分析 所有参数以均数 ±标准差表示 , 组间比较采用 t 检验。1. 5 结果1. 5. 1 BP 的变化 杜氟合剂组在颈丛阻滞前后 BP 较平稳 ,差别不大。生理盐水组在颈丛阻滞后有一过性 BP升高 ,

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